Введение
Актуальность. В общей системе правоотношений в сфере услуг правоотношения по оказанию медицинских услуг занимают особое место. Это обусловлено общим ухудшением здоровья населения и неудовлетворенностью пациентов качеством бесплатной медицинской помощи. Не случайно с каждым годом увеличивается число жалоб и исков, обусловленных ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию платных медицинских услуг по причинам некомпетентности и грубости медицинского персонала, некачественной диагностики и лечения и т.п.
В этих условиях особую роль приобретает знание потребителями своих прав при оказании медицинских услуг.
Сказанное же, в свой черед обуславливает как необходимость серьезных теоретических разработок в данной сфере, так и актуальность темы настоящей работы.
Целью настоящего исследования является рассмотрение основных аспектов изменения и расторжения договора об оказании медицинских услуг.
Для достижения цели в процессе исследования решались следующие задачи:
рассмотреть общую характеристику договора об оказании медицинских услуг, его изменения и расторжения;
рассмотреть изменение и расторжение договора оказания медицинских услуг;
рассмотреть некоторые проблемы исполнения, изменения и расторжения договора оказания медицинских услуг.

Общеизвестны три формы волеизъявления: прямое волеизъявление (устное или письменное), конклюдентное, а также молчание.
В силу статьи 161 ГК РФ сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, которые в соответствии со статьей 159 Кодекса могут быть совершены устно. Следовательно, договоры на оказание медицинских услуг по общему правилу заключаются в простой письменной форме с соблюдением правил, предусмотренных статьей 434 ГК РФ.
Анализируя порядок заключения договора на оказание медицинских услуг, следует учитывать, что личность пациента, как правило, имеет существенное значение при определении предмета услуги, возможность реально оказать услугу (то есть исполнимость услуги) зависит от особенностей организма пациента и других его индивидуальных свойств. Данное обстоятельство договора на оказание медицинской услуги позволяет разграничивать публичные оферты и приглашения делать оферты (статья 437 ГК РФ).
Распространение медицинским учреждением любой информации, содержащей предложение всем желающим гражданам воспользоваться его услугами, даже если эта информация содержит виды оказываемых услуг и цены, можно расценивать как публичную оферту медицинского учреждения только в том случае, если по характеру оказываемой услуги личность пациента (в том числе, наличие показаний для медицинского вмешательства) не имеет существенного значения (например, консультация врача, общепринятые виды профилактической диагностики и т.п.). В остальных случаях подобную информацию следует рассматривать согласно пункту 1 статьи 437 ГК РФ как приглашение делать оферты, поскольку не является предложением в техническом смысле и не содержит всех существенных условий договора.
Если публичная оферта медицинского учреждения предусматривает оказание медицинской услуги по месту нахождения пациента (неотложных диагностических и терапевтических процедур, консультирование, транспортировка больных) с телефонным вызовом медицинских работников, то соответствующие действия заказчика (телефонный вызов) является акцептом. В том случае, если аналогичная деятельность медицинского учреждения осуществляется без публичной оферты, то телефонный вызов заказчика является офертой в устной форме, а устное принятие вызова или совершение медицинским учреждением действий по исполнению услуги - акцептом со стороны исполнителя. Поскольку для данного договора установлена обязательная письменная форма, то в подтверждение его заключения стороны могут ссылаться, в частности, на соответствующие записи в журнале регистрации вызовов, медицинскую документацию, записи телефонных разговоров.
Договор на оказание медицинской услуги, исходя из смысла статьи 159 ГК РФ, может заключаться в устной форме, если он исполняется при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). Если оказание медицинской услуги носит длящийся характер, то заключение договора в устной форме должно быть сопряжено с началом исполнения услуги. Одновременно с заключением договора в устной форме может исполняться обязанность хотя бы одной стороны (обычно - обязанность пациента по оплате стоимости услуги).


2. Изменения и расторжения договора оказания медицинских услуг
2.1. Основания изменения и расторжения договора оказания медицинских услуг
В статье 450 ГК РФ предусматриваются три вида оснований изменения и расторжения договора в период его действия, изложенные соответственно в п. 1-3. Законодатель при этом исходит из принципа стабильности договора. Нормы, содержащиеся в статье, применяются ко всем видам гражданско-правовых договоров.
В п. 1 содержится положение об изменении и расторжении договора по соглашению сторон. Это наиболее приемлемый и безболезненный способ изменения и прекращения договора, не требующий обращения в суд на предмет утверждения соглашения. Под изменением договора понимается трансформация любого или нескольких его условий, составляющих содержание договора, в том числе условий по исполнению договорных обязательств, предусмотренных в ст. 309-328 ГК. Под расторжением договора понимается досрочное прекращение неисполненного (полностью или частично) договора по основаниям, не предусмотренным ст. 407-419 ГК. Расторжение договора отлично от недействительности договора, регулируемой ст. 166-179 ГК о недействительных сделках.
Соглашение об изменении и прекращении договора может быть по иску третьего лица признано судом недействительным, если оно нарушает его права и законные интересы или противоречит закону.
В п. 2 статьи 450 ГК РФ включены нормы об изменении и расторжении договора по требованию одной из сторон, рассматриваемому в судебном порядке. Предусматриваются две такие возможности.
В первом случае речь идет о существенном нарушении договора другой стороной как основании изменения и расторжения договора. Понятие существенности нарушения договора основано прежде всего на применении экономического критерия. Сторона, заявившая в суде требование об изменении или прекращении договора, должна доказать, что при продолжении действия договора она может понести ущерб в форме упущенной выгоды и тех расходов, которые возникли в процессе исполнения договора.
В случае если в результате ненадлежащего исполнения договора причинен вред жизни или здоровью лица, которому оказаны медицинские услуги, наступает внедоговорная (деликтная) ответственность в соответствии с параграфом 3 гл. 59 ГК РФ. Вред возмещается потребителю независимо от того, состоял ли он в договорных отношениях с медицинской организацией. Ответственность исполнителя возникает независимо от его вины, если вред причинен вследствие конструктивных недостатков материалов, изделий или оборудования, с помощью которых производились диагностические, лечебные или иные мероприятия, входящие в комплекс медицинских услуг, вследствие рецептурных недостатков лекарственных средств, которые выдавались больному в стационаре, иных недостатков, которые чаще всего выражаются в так называемой врачебной ошибке, под которой следует понимать нарушение требований, предъявляемых к методам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. Основанием ответственности также является так называемая ятрогения (заболевание "от врача", т.е. побочные эффекты лечения). Ответственность в этом случае наступает, если ятрогения явилась следствием врачебной ошибки или если она была неизбежной, но пациент не был об этом заранее информирован. В соответствии со ст. 18 Закона о защите прав потребителей медицинская организация может быть освобождена от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие несоблюдения пациентом предписаний врача, нарушения диеты, режима приема лекарств, употребления во время лечения спиртных напитков, наркотических средств, курения и т.п., при условии, если пациент был информирован не только о том, как он должен вести себя во время лечения, но и о последствиях нарушения предписаний. Подобные положения содержатся также в ст. 1095 ГК РФ. Основанием освобождения от ответственности исполнителя услуг является также непреодолимая сила, под которой в медицинской практике иногда понимаются такие индивидуальные особенности организма пациента, которые невозможно было учесть ввиду их неизвестности медицинской науке и т.п.
Во втором случае изменение и расторжение договора допускается по основаниям, прямо предусмотренным ГК, другими законами или договором. В качестве таких оснований выступают действия (бездействие) стороны договора, создающие условия для возможного причинения ущерба другой стороне, хотя они непосредственно не связаны с нарушением договорного обязательства.
В п. 3 статьи 450 ГК РФ содержится норма, допускающая односторонний отказ от исполнения договора. Такой отказ возможен тогда, когда он предусмотрен законом или соглашением сторон.
По закону односторонний отказ от исполнения договора чаще всего допускается по таким договорам, как договоры об оказании услуг; договор возмездного оказания услуг (ст. 782 ГК), к каковым относится и договор оказания медицинских услуг.
Право на односторонний отказ от исполнения договора может предусматриваться в самом договоре на стадии его заключения или изменения в форме заключения дополнительного соглашения с указанием условий его осуществления.
Односторонний отказ от исполнения договора, осуществленный в соответствии с законом или договором, является юридическим фактом, ведущим к расторжению или изменению договора. Обращение в суд стороны, приводящее в действие такой односторонний отказ, не требуется. Однако другая сторона, считающая указанный односторонний отказ неправомерным, может, если это не противоречит закону, оспаривать его в судебном порядке.

Заключение
Законодательство о правах потребителей в сфере медицинских услуг опирается на конституционные нормы. Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) признается публичным договором, т.е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; при этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.
Условиями договора об оказании платных медицинских услуг являются условие о предмете, т.е. о том, какие именно услуги предполагается оказать, о стоимости таких услуг и о сроках их оказания.
В статье 450 ГК РФ предусматриваются три вида оснований изменения и расторжения договора в период его действия, изложенные соответственно в п. 1-3. Законодатель при этом исходит из принципа стабильности договора. Нормы, содержащиеся в статье, применяются ко всем видам гражданско-правовых договоров.
В п. 1 содержится положение об изменении и расторжении договора по соглашению сторон. Это наиболее приемлемый и безболезненный способ изменения и прекращения договора, не требующий обращения в суд на предмет утверждения соглашения.
В п. 2 статьи 450 ГК РФ включены нормы об изменении и расторжении договора по требованию одной из сторон, рассматриваемому в судебном порядке.
В п. 3 статьи 450 ГК РФ содержится норма, допускающая односторонний отказ от исполнения договора. Такой отказ возможен тогда, когда он предусмотрен законом или соглашением сторон.
Статья 452 ГК РФ устанавливает что, соглашение об изменении или о расторжении договора совершается в той же форме, что и договор, если из закона, иных правовых актов, договора или обычаев делового оборота не вытекает иное. Данное правило носит диспозитивный характер. Договором может быть установлено, что соглашение сторон об изменении или расторжении договора совершается в иной форме, чем сам договор. Иная форма может вытекать также из закона, иных правовых актов или обычаев делового оборота.
Некоторые положения гл.39 ГК РФ, а также правила других нормативных актов, посвященных правовому регулированию отношений по предоставлению медицинских услуг, вызывают существенные замечания и возражения, которые нуждаются в обсуждении на профессиональном уровне.
Очевидно также, что, поскольку ГК РФ не установил обратного, пациент вправе предъявить иск о возмещении всех убытков, причиненных нарушением договорных обязательств, если таковые не покрываются предъявленными требованиями (ст.15, 393 ГК РФ). Правильность сделанных выводов подтверждает и ст.29 Закона о защите прав потребителей.

Список использованной литературы

Авдеев М.С., Ганеева А.А. Контроль за маркетинговой деятельностью // Маркетинговые исследования, 2007. - № 6.
Баранчеев В. Анализ и оценка маркетингового потенциала предприятия // Маркетинг, 2007.
Басовский Л. Е., Протасьев В. Б. Управление качеством: Учебник. - М.: ИНФРА-М, 2007.
Белоусов В.Л. Анализ конкурентоспособности фирмы//Маркетинг в России и за рубежом, 2008. – № 5.
Бурмистров В. Организация торговли непродовольственными товарами. – М.: Финансы и статистика, 2007.
Варакута С. А. Управление качеством продукции: Учебное пособие. - М.: ИНФРА-М, 2008.
Вахрин П. И. Финансовый анализ в коммерческих и некоммерческих организациях: Учебное пособие – М.: Издательско – книготорговый центр маркетинг, 2006.
Витт Ю. Управление сбытом / пер. с нем. - М.: Инфра-М, 2007.
Гембл П., Стоун М., Вудкок Н. Маркетинг взаимоотношений с потребителями. / Пер. с англ. В. Егорова. – М.: ФАИР – ПРЕСС, 2006.
Герчикова И.Н. Маркетинг: выбор лучшего решения. - М.: Экономика, 2008.
Голубков Е. П. Маркетинг: стратегии, планы, структуры. М.: Дело, 2008.
Голубков Е. П., Голубкова Е. Н., Секерин В. Д. Маркетинг: выбор лучшего решения. - М: Экономика, 2007.
Дойль П. Менеджмент: стратегия и тактика / Пер, с англ. под. ред. Ю.Н. Каптуревского – СПб.: Питер, 2006.